类别	内          容	排查情况	排查问题报告情况			联合整治情况
			学校报告人姓名	报告乡镇或部门名称及其联络员姓名	报告时间
制度落实情况	是否定期不定期开展校园周边环境排查，并向有关部门报告	是
治安和交通情况	校园周边治安情况	好
	校园周边交通情况（交通畅通情况）	畅通
	有无侵害师生人身、财产安全和教唆胁迫、引诱指使未成年人从事各种不良活动的违法犯罪行为	无
周边交通设施和秩序维护情况	上学、放学（包括中午），有无公安干警在校园周边值勤	有
	在临街中小学、幼儿园附近，有无设置交通标志标线和其他交通安全设施	在集镇郊区
	在地处复杂路段的小学、幼儿园有无专人维护校园门口道路的交通秩序	路段较好
周边市场和市容环境	有无非法经营的游商和无证照摊点	无
	有无“三无”食品	无
	有无恐怖、迷信、低俗、色情的玩具、文具和出版物销售	无
	200米内有无网吧、电子游戏经营场所	无
	200米内有无可能干扰教学秩序的经营性娱乐场所（酒吧、休闲屋、按摩房、洗浴中心、歌舞厅、麻将馆等）	无
	有无非法行医或以人工流产、性病治疗业务为主的诊所	无
	学校周边有无向未成年人出售烟酒的情况	无
	烟酒销售点有无在显著位置设置不向未成年人出售烟酒的标志	有的