江苏省“百万少年争戴‘四好少年’奖章”
展评活动推荐汇总表
推荐单位（盖章）： 常州市武进区潘家小学
联系人： 李永清 手机： 13961162021
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序号
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学校
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姓名
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性别
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中队
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队内职务
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类型
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备注
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1
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潘家小学
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杜青青
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女
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五（2）
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②
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⑤
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2
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潘家小学
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米心怡
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女
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六（3）
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①
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⑤
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3
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潘家小学
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张霓
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女
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六（5）
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③
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⑤
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合计：
①热爱祖国、理想远大好少年（ ）；②勤奋学习、追求上进好少年（ ）；③品德优良、团结友爱好少年（ ）；④体魄强健、活泼开朗好少年（ ）；⑤“四好少年”（ 3 ）。
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注：1、此表可复制。2、为便于寄发证书，学校需填写全称。
3、队内职务和类型一栏填写序号（队内职务：①大队长②大队委③中队长④中队委⑤小队长⑥队员；类型：①热爱祖国、理想远大好少年②勤奋学习、追求上进好少年③品德优良、团结友爱好少年④体魄强健、活泼开朗好少年⑤“四好少年”）
